Как регулируются отношения между медициной и обществом? Какими правами обладают пациенты? На ком лежит ответственность за качество медицинских препаратов? Как проводятся клинические испытания препаратов на пациентах? Всеми этими вопросами занимается Совет по этике при Министерстве здравоохранения РФ, который возглавляет директор НИИ пульмонологии академик РАН Александр Григорьевич Чучалин. Наш разговор — о медицинской этике и спорных вопросах, которые с ее помощью пытаются разрешить.
— Александр Григорьевич, два года назад вы стали председателем Совета по этике при Минздраве РФ. Чего удалось достичь за это время?
— Мы всегда сравниваем свою работу с тем, что происходит в мире. И когда я погрузился в эту тему, выяснилось, что многие развитые страны, допустим, Франция, меняют кодекс профессиональной этики врачей каждые два года. Казалось бы, что может измениться в этике? Медицинские исследования не стоят на месте, а поэтому и этические аспекты так же динамичны, как другие формы человеческого знания. С сожалением вынужден констатировать: мы проиграли динамическое развитие этических форм врачебного сообщества.
Россия в прошлом веке пережила много этических кризисов. С царской семьей был расстрелян доктор Е.С. Боткин, лейб-медик семьи Николая II, сын знаменитого русского врача С.П. Боткина. Или очень тяжелый этический кризис конца 1930-х годов, когда, скажем, был репрессирован выдающийся врач Д.Д. Плетнев. Особенно болезненной стала эта тема в последний период жизни Сталина — я имею в виду так называемое «дело врачей».
Наш Совет по этике исходит из двух очень важных принципов. Вся работа, которая там проводится, направлена на обеспечение интересов человека. Поэтому в первую очередь мы беспокоимся о безопасности человека, который будет вовлечен в клинические исследования, человека, который начнет регулярно принимать те или иные лекарственные препараты. И второй принцип, который заложен в фундамент нашей работы, — необходимость эффективности лекарственного препарата. Ведь лекарство может быть безопасно, но при этом малоэффективно, поэтому как ученые мы обязательно оцениваем этот параметр.
— Большой общественный резонанс сейчас вызывают публикации об эффективности гомеопатических препаратов, в то время как бесполезность гомеопатии давно признана научными сообществом.
— Такого рода вопросы также должен решать наш совет. Мы не имеем права обманывать ожидания больного человека, давая ему пустышку. Ведь он может упустить время и не использовать свой шанс получить другое, более адекватное лечение. Два раза в месяц мы собираемся, обсуждаем накопившиеся за это время дела, и все они проходят через Совет по этике. Должен сказать, целый ряд приходящих к нам заявок мы вынуждены заворачивать. К сожалению, в основном это заявки, которые идут из российских медицинских центров. Наши ученые плохо пишут документы, плохо обосновывают, особенно хромает та часть, где человек должен дать письменное согласие на участие в исследовании того или иного препарата.
— То есть к вам поступают заявки на препараты, уже прошедшие ряд доклинических исследований, и ваш совет принимает решение, состоятся ли клинические исследования — иначе говоря, испытания препарата на людях?
— Да, мы имеем дело с уже готовыми молекулами, которые, как правило, испытаны на живой клетке и лабораторных животных. Это стадия, когда вот-вот должны появиться лекарственные препараты. И эта стадия самая важная и ответственная. Она делится на фазы. Первая фаза — это здоровые люди, добровольцы, и они должны быть четко информированы, что им предлагают пройти исследование, что это за исследование и какие могут быть риски. Именно на таких пациентах отрабатываются дозы и безопасность препарата. Следующая фаза — когда лекарство применяется у больных с теми или другими показаниями. Здесь шлифуется то, что придет в клиническую практику. И на этом этапе у нас пока много ошибок и брака. Хотя есть и очень неплохие, обнадеживающие результаты.
Мир онлайн
— Сколько сегодня в мире проводится таких исследований?
— Цифра огромная: 250 тыс. клинических исследований в 180 странах мира. Россия активно участвует в клинических исследованиях, и наши ученые здесь хорошо себя зарекомендовали. Мы доказали, что можем вести исследования на высоком уровне. При этом, к сожалению, отечественных инновационных препаратов, входящих в программы таких международных исследований, раз-два и обчелся. Мы стараемся изменить эту ситуацию. Сейчас мы разместили наши исследования на сайте международной организации ClinicalTrails — это наше предложение миру. Глобальный мир открыт, это мир онлайн. И если говорить об этической стороне вопроса, каждый человек в этом мире должен знать, что ему предлагают, чем тот или иной препарат ценен или, наоборот, вреден. Клинические исследования не должны быть пустой формальностью — ведь речь идет о жизни и здоровье многих людей.
Скажем, сахарный диабет, при котором необходима терапия инсулином. В мире проводится 9 тыс. исследований — только вдумайтесь в эту цифру. Идет принципиально новое поколение инсулина: это сверхпролонгированные препараты, ингаляционный инсулин и инсулин, который можно назначить в виде таблеток. Сейчас сконцентрирован колоссальнейший мировой интеллект для того, чтобы провести клинические исследования по новой генерации инсулина.
— Нашего препарата среди них, насколько я понимаю, нет. Как вы думаете, почему? Ведь в нашей стране огромный теоретический задел, море талантов, а лекарства приходится закупать за рубежом.
— Да, это так. Все самые важные, глобальные медицинские идеи прошлого столетия связаны с Россией. Скажем, идея трансплантации органов и тканей, разработанная и внедренная В.П. Демиховым. Вторая область — иммунитет. Здесь многие ученые сыграли немалую роль, но все признают значение И.И. Мечникова, который открыл миру сложную и многогранную иммунную систему, и мы по сей день ее исследуем, пытаясь лучше понять принципы ее работы. Или Н.Н. Аничков, который впервые описал специализированные миогистиоцитарные клетки миокарда, в мировой специальной литературе называемые «клетками Аничкова». Он открыл ведущее значение липидов, главным образом холестерина, в патогенезе атеросклероза, и это достижение признано в США одним из десяти важнейших открытий в медицине. Известный американский ученый Уильям Док сравнивал значение классических работ Аничкова по теории атеросклероза со значением открытия Робертом Кохом возбудителя туберкулеза. Крупный биохимик Дэниел Стейнберг писал: «Если бы истинное значение его находок было своевременно оценено, мы сэкономили бы более 30 лет усилий по улаживанию полемики о холестерине, а сам Аничков мог бы быть удостоен Нобелевской премии».
У меня был ряд встреч с Нобелевским комитетом, когда я был вице-президентом Академии медицинских наук СССР. Мне это наследие передал Н.Н. Блохин. Во время этих встреч всегда ощущалось, что на Западе глубокое, искреннее чувство вины перед нами, — ведь такие выдающиеся ученые, как Демихов, Аничков и целый ряд других, не стали нобелевскими лауреатами. Это большое упущение.
Кстати, начиная с 2007 г. Европейское общество по изучению атеросклероза ежегодно вручает престижную Аничковскую премию за самые выдающиеся исследования в области этого заболевания.
Жизнь до 120 лет и дольше
— Не могу понять, почему, будучи вооруженными такой теорией, мы остаемся аутсайдерами в создании самих препаратов.
— Это очень непростой вопрос. Я изучил тенденции в образовании и науке, которые направлены на создание инновационных лекарственных препаратов. Это своеобразный конгломерат, но большую роль здесь играют академии и университетские профессора, которые понимают суть болезни, их природу, они и формируют эти теории. Серьезную роль, конечно, играют фарминдустрия и исследовательские лаборатории. И, конечно, рынок. И все эти звенья должны быть выстроены в одну четко работающую цепь: создание теории — воплощение — рынок. У нас такой цепи никогда не было. Она у нас рвалась в самом начале, на уровне теории. Никогда это не приобретало характера коммерции. Но сейчас, когда появились наши новые компании, думаю, кризис будет преодолен.
— Иначе говоря, тенденция к созданию отечественных инновационных препаратов сейчас появилась?
— В качестве примера хочу привести нашу инновационную компанию «Генериум», которая находится в маленьком российском городе Покрове. Там на базе старого предприятия микробиологической промышленности создали наукоград, где работает великолепная международная команда ученых. Они получают достойные зарплаты, которые платит, конечно, не государство. Но самое главное, у них есть все условия для работы: лаборатории, реактивы, приборы. Сегодня это один из лучших центров мирового уровня. Там действует такая модель: идея следует в лабораторию, находит там свое практическое воплощение, а затем начинается производство — современное, тихое, экологичное, которое может разместиться на небольших площадях, тем более речь идет об инновационных препаратах, белковых антителах, или моноклональных антителах.
— Что это за препараты?
— Моноклональные антитела — это целевые, или таргетные (от англ. target — «цель») лекарственные препараты, которые влияют на различные аспекты, скажем, онкологических заболеваний. Например, рак молочной железы в разных стадиях. При начальных формах рака надо назначать одни моноклональные антитела, на далеко зашедших стадиях — другие. Или рак предстательной железы, колоректальный рак. В онкологии моноклональные антитела изменили возможные прогнозы этих грозных недугов. Мы не можем сказать, что полностью победили диабет или рак, но мы можем значительно повысить качество жизни людей с этими диагнозами.
— Александр Григорьевич, что за график на вашем слайде?
— Здесь я показываю, что станет с человеком и с медициной в ближайшие десять, двадцать, тридцать и сорок лет. В 40-х гг. нашего века продолжительность жизни человека будет более 120 лет, почти как в Библии. Это не фантазии, а научный прогноз. Такое продление жизни станет возможным благодаря победе над ранее неизлечимыми заболеваниями за счет инновационных препаратов, в том числе моноклональных антител. Кроме того, меняется ситуация в трансплантации органов: начали выращивать органы в искусственных условиях, в лаборатории, и уже сделаны первые операции по пересадке почек, мочевого пузыря, созданных из стволовых клеток. Такие операции уже проведены в США. В этих исследованиях участвует и Россия. В Курчатовском институте под руководством академика М.А. Пальцева создали и уже пересадили искусственную трахею. Прорыв в этом направлении сейчас гигантский.
Но, если вернуться к нашему вопросу об этике, важно вот что. То, что сделали в Курчатовском институте, в отдельных научных центрах, — это здорово. Но надо, чтобы это было доступно не только одному-двум нашим пациентам, а всем нуждающимся.
Помню, как мы впервые сделали пересадку донорской трахеи. Это был шофер из Екатеринбурга, он попал в тяжелую аварию, получил разрыв трахеи. Человек был обречен на гибель. И тогда профессор В.С. Паршин вместе с сосудистым хирургом академиком Н.О. Милановым сделал успешную трансплантацию — первую в мире. Потом такие операции были поставлены на поток, мы спасли тысячи жизней. Так же должно быть и со стволовыми технологиями.
Нелегкие легкие
— Года два назад мы с вами говорили о том, что в мире ведутся эксперименты по выращиванию из стволовых клеток ваших любимых легких. Как у нас с этим в стране?
— Эта проблема называется неоальвеологенез, т.е. образование новых альвеол. Это действительно очень интересное направление, оно разрабатывается, ведутся теоретические работы и лабораторные исследования, но к человеку пока мы это не применяем. Все говорят о биоинженерии новых альвеол, но достичь этого уровня еще никому не удалось. Хотя потенциал у нас для этого есть: я имею в виду группу, которая собралась в Курчатовском институте.
— Вы сказали, что у нас, к сожалению, очень мало инновационных препаратов, которыми можно гордиться. Однако они существуют. О каких препаратах речь?
— Начну с Санкт-Петербурга, с НИИ особо чистых биопрепаратов, директор которого — А.С. Симбирцев. Там созданы инновационные препараты из группы интерлейкинов. Это тоже моноклональные антитела, которые регулируют и модифицируют действия важных цитокинов в аутовоспалительном процессе. Это целая группа заболеваний, с которыми врачи раньше не знали, как справляться. Сегодня всю палитру моноклональных антител такого рода делает этот институт.
Я был близок с М.Д. Машковским, основателем российской фармакологии. У него были определенные задумки, которые он обсуждал со мной. Михаил Давыдович ушел из жизни, но остались идеи, которые я стараюсь реализовать. И вот в Санкт-Петербурге на фармакологической фабрике идет третья фаза испытаний комбинированного препарата для лечения больных, страдающих эмфиземами, тяжелыми бронхитами и бронхиальной астмой. Думаю, в следующем году этот инновационный препарат будет готов.
— А что за история с созданием ингавирина?
— Идея этого препарата принадлежит академику Р.П. Евстигнеевой. Она ушла из жизни лет 20 тому назад. Узнал я ее, еще когда был аспирантом. Уже тогда, в 1960-е годы, она мечтала создать эффективный препарат для лечения аллергии. Для решения этой проблемы она работала с калифорнийским моллюском, уж не знаю, как она умудрилась его достать. Этот моллюск, нанося удар по коже человека, впрыскивает в него огромное количество гистамина. Высокотоксичные, убийственные дозы. Она задалась вопросом: а почему сам моллюск не погибает? Какая антисистема работает в этом моллюске? И она нашла баланс, выделив вещество, которое защищает это существо. Это потрясающе!
Римма Порфирьевна, а потом ее ученики, в частности В.Е. Небольсин, продолжили исследования и синтезировали новое поколение низкомолекулярных лекарственных препаратов, которые имеют мощное антигистаминное действие. Это и был ингавирин.
— Но ведь ингавирин — это противовирусный препарат?
— Совершенно верно. Потом выяснилось, что этот препарат работает по двум направлениям. Дело в том, что он действует на рецепторы интерферона, а слабость этих рецепторов — предпосылка к развитию как аллергических, так и вирусных заболеваний. Когда возникла проблема атипичной пневмонии, я предложил испытать ингавирин в моделях против коронавируса. Прошло три недели, и выяснилось, что он работает. Так мы победили атипичную пневмонию. Ни одна страна мира сегодня не имеет препарата такого уровня, как наш ингавирин.
— Знаю, что «Генериум», о котором мы сегодня уже говорили, ведет пионерские работы в области гемофилии…
— Совершенно верно. Мы создаем лекарство, которое поможет успешно лечить пациентов с врожденным ангионевротическим отеком. Это молекула, которая позволит более успешно справляться с геморрагическим шоком при тяжелых осложнениях различных инфекций. Происходит массивная потеря электролитов, и человек погибает. Мы создаем лекарства, которые решат эти проблемы.
Ведется интенсивная работа по созданию российского препарата для лечения тяжелых форм эмфиземы легких. Это ингибитор альфа-1-антитрипсина. Он имеет прямое отношение к формированию биопленки, а биопленка — это колоссальнейшая проблема резистентности антибактериальных препаратов. Вместе с группой из «Генериума» мы ведем очень интересное генно-инженерное исследование по ферменту, разрушающему ДНК. Это нужно в случаях, когда образуется вязкий секрет в урогенитальной, в билиарной области или в дыхательных путях. Это актуально, например, для лечения больных муковисцидозом.
Российское — значит отличное?
— В наших аптеках немало отечественных препаратов, но некоторые врачи, выписывая рецепт, подчеркивают: покупайте только импортные, потому что на российские бывает сильная аллергическая реакция. Как с этим быть?
— Я воспринимаю это как вызов. Простой командой эту ситуацию не исправишь. Мы должны целенаправленно и аргументированно возвращать престиж отечественной фармакологии.
— Александр Григорьевич, хотелось бы затронуть такую важную тему, как антибиотики. Правда ли, что сегодня растет число людей, на которых они не действуют?
— Это моя тема — тяжелые больные, которые переносят сепсис, пневмонии, инфекции другой локализации, и мы никогда не имеем уверенности, что антибиотики обладают нужной эффективностью. Это очень серьезная проблема. Вопрос фундаментальный: что с момента открытия антибиотиков произошло не только с микробами, но и с человеком? За эти годы изменился его иммунитет, реактивность. Мы впервые в истории сталкиваемся с возбудителями, которые на 100% резистентны к антибактериальным препаратам.
— К любым?
— Абсолютно. Даже к тем, которые появляются в лаборатории сегодня и еще никогда не применялись, определенные возбудители резистентны. Я занимаюсь такой проблемой, как муковисцидоз. Детишки, которые с ним родились, сразу стали получать антибиотики. Так вот, среди всего разнообразия муковисцидоза есть такой возбудитель Burkholderia cepacia, вызывающий синдром сепации, при котором у этих больных наблюдается стопроцентная резистентность к антибиотикам.
— И что же вы делаете?
— Мы пытаемся искать подходы, связанные с регулированием иммунного ответа, как при раке. Например, иммуноглобулины. Вместе с НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, группой академика А.Л. Гинзбурга разрабатываем новые подходы к воздействию на биопленку.
— А что за исследования, связанные с микробиотой?
— Микробиота — это микроорганизмы, которые не высеваются обычным путем, а мы можем о них судить с помощью молекулярно-биологических методов. Оказывается, в желудочно-кишечном тракте живут миллиарды микроорганизмов, и если их перевести в весовую категорию, это более 5 кг! Микробиота играет очень важную роль в пищеварении, в формировании иммунной защиты не только желудочно-кишечного тракта, но и всего организма — и кожных покровов, и даже дыхательных путей. У нас такие исследования тоже ведутся. Мы стоим на пороге совершенно новых знаний, и, по всей видимости, придут новые научные разработки.
— Когда мы сможем лечить все эти заболевания?
— Я оптимист и живу конкретными сроками. В следующем году должны выйти два новых лекарственных препарата, в испытаниях которых я участвую. Появятся наши моноклональные антитела для лечения аллергических заболеваний. Через год, в 2017 г., мы должны получить препарат ДНКазу, ингибитор альфа-1-антитрипсина. Мы ждем появления нового поколения вакцины, особенно направленного на такого возбудителя, как синегнойная палочка. Это отечественная вакцина, которая разрабатывается НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова, и эту работу ведет профессор Н.А. Михайлова.
Думаю, с мозгами в России все нормально, но надо организоваться. И роль академии и университетов как генератора идей в этом отношении очень важна. Но фарминдустрия не должна эгоистично вести себя по отношению к ученым. У нас пока в большинстве случаев только деньги, только прибыль, а вкладывать в развитие, в разработки мало кто хочет. А если вернуться к нашей главной теме, к этике, то взаимное уважение и этичное отношение друг к другу и в конечном счете к пациенту должно стать той путеводной нитью, которая выведет нашу фармацевтику из нынешней непростой ситуации.
Справка
Александр Григорьевич Чучалин
Академик РАН, директор Московского НИИ пульмонологии. Главный терапевт Министерства здравоохранения РФ. Председатель Совета по этике Минздрава РФ
Научный руководитель и президент ежегодного Общероссийского национального конгресса «Человек и лекарство».
Президент Общества православных врачей.
С 2005 г. — председатель правления Российского респираторного общества.
Научный руководитель государственной научно-технической программы «Здоровье населения России» и президент одноименного фонда.
В 2006 г. под руководством А.Г. Чучалина была проведена первая в России успешная двусторонняя трансплантация легких, признанная во всем мире вершиной современных медицинских технологий.
В 1997 г. несколько международных научных центров назвали академика Чучалина человеком года; в 2003 г. стал первым в России лауреатом международной премии «Золотой Гиппократ»; награжден орденами «За заслуги перед Отечеством», «Знак Почета» и медалями, трижды лауреат Государственной премии Правительства РФ, лауреат премии Минздрава РФ «Признание».