МВ чаще всего наблюдается у представителей белой расы в Европе, Северной Америке, Австралии. В последние 20 лет растет количество диагностируемых больных в Латинской Америке, на Среднем и Ближнем Востоке, среди выходцев с индийского субконтинента, эмигрантов в Западную Европу (наряду с диагностикой МВ среди индусов и пакистанцев в их родных странах). Сообщается также о случаях выявления МВ в Южной Америке у лиц чисто африканского происхождения.
В настоящее время в Российском центре МВ на учете состоят 1 760 больных, а предполагаемое число больных МВ в РФ — около 12 тыс. Существенное увеличение продолжительности жизни больных МВ за последние 20–30 лет в развитых странах ведет к взрослению МВ-популяции. Это объясняется, с одной стороны, постоянным совершенствованием помощи этим больным, с другой — улучшением диагностики МВ среди больных с легкими проявлениями и атипичными формами болезни.
С момента идентификации гена МВ стали учащаться случаи выявления болезней, связанных с МВ, но не вписывающихся в классические формы: двустороннее отсутствие семявыносящего протока (CBAVD), диссеминированные бронхоэктазы, хронический панкреатит, диффузный панбронхиолит. Рабочая группа ВОЗ, Международной ассоциации МВ, Европейской тематической сети по проблемам МВ, Европейской ассоциации МВ представила следующий проект его классификации для МКБ-11 (2005):
• классический МВ с панкреатической недостаточностью (PI);
• классический МВ с ненарушенной функцией поджелудочной железы (PS);
• атипичный МВ;
• изолированная обструктивная азооспермия¹;
• хронический панкреатит¹;
• аллергический бронхолегочный аспергиллез (ABPA)¹;
• диссеминированные бронхоэктазы¹;
• диффузный панбронхиолит¹;
• склерозирующий холангит;
• неонатальная гипертрипсиногенемия.
Классический МВ характеризуется прогрессированием бронхолегочных изменений, панкреатической дисфункцией, увеличением хлоридов пота и мужским бесплодием. До 20 % новорожденных с МВ имеют мекониальный илеус. Другие диагностируются с различными проявлениями МВ от периода новорожденности до взрослого состояния с различной тяжестью заболевания и разной стадией прогрессирования. Хотя прогрессирование бронхолегочного заболевания чаще всего является причиной смерти, при МВ варьируются как время начальных проявлений, так и тяжесть бронхолегочных проявлений в разных возрастных группах, даже с одним генотипом. Очевидно, сказывается влияние других генов и средовых факторов на легочный фенотип.
Панкреатический статус также варьируется. Подавляющее большинство больных МВ страдают в разной степени от панкреатической недостаточности (Р1), но около 15 % сохраняют панкреатическую функцию, позволяющую почти нормально переваривать пищу (PS). У небольшой группы больных с нерезко выраженной, но типичной симптоматикой МВ отмечаются пограничные или даже нормальные хлориды пота, что находит отражение в названии "атипичный МВ". Вариации касаются и мужского бесплодия. Абсолютное большинство мужчин с МВ (более 98 %) страдают бесплодием из.за двустороннего отсутствия семявыносящего протока (CBAVD), однако есть сообщения о фертильных мужчинах с МВ.
Эффективность терапии и, следовательно, прогноз заболевания зависят от ранней диагностики заболевания и своевременной постановки больного МВ на учет в региональном центре МВ. Кроме того, вовремя поставленный диагноз вносит ясность в понимание родителями состояния ребенка, позволяет семье вовремя адаптироваться к проблемам, связанным с хроническим заболеванием, предотвратить крупные материальные затраты на лечение осложнений МВ, решить вопросы дородовой диагностики МВ в последующие беременности. Однако, несмотря на существенные достижения в лечении МВ, диагностика заболевания все еще остается не на должном уровне. По данным Российского центра МВ, в котором наблюдаются дети до 18 лет, возраст, в котором впервые был установлен диагноз МВ, в среднем по группе составил 2,54 ± 0,62 года, тогда как в странах Западной Европы и Северной Америки — 11 мес. При развитии у большинства больных клинической картины заболевания уже на 1-м году жизни (кишечного синдрома у 76,6 % и респираторного у 80,2 %), диагноз в этом возрасте устанавливался только у трети из них [3].
У небольшого процента (< 3 %) больных МВ заболевание остается не диагностированным и во взрослом состоянии. Поздняя диагностика связана с недостаточной экспрессией и малой прогрессией клинических симптомов. Как правило, нерезко выраженные легочные изменения, панкреатическая недостаточность определяются мягкими мутациями. Такие больные обычно имеют лучший прогноз.
В последнее 10-летие достигнут колоссальный успех в области генетических исследований МВ. На сегодняшний день выявлены более 1 200 мутаций гена, ответственных за развитие симптомов MB, из которых большинство являются редкими или даже уникальными, при этом больной МВ может нести 2 одинаковые или 2 разные мутации [4, 5]. В развитых странах спектр и распределение мутаций хорошо известны, и рутинное обследование включает в себя ряд наиболее частых для данной популяции или региона мутаций, частота которых > 0,5 %. В большинстве европейских стран такой подход позволяет выявить 90–95 % больных МВ.
В больших гетерогенных регионах, как в США, этот процент низкий и не превышает 88 %. Кит, состоящий из 25 мутаций, позволяет выявить 83,7 % мутаций больных МВ в США. Понятно, что у разных этнических групп кит должен быть свой. При отсутствии у пациента мутаций, наиболее часто встречающихся в данном регионе, диагностика МВ становится маловероятной. 100%.ное определение практически невозможно. Так, даже в странах Северной Европы, где ДНК-диагностика налажена хорошо, от 1 до 3 % мутаций не определяется. В других странах этот процент выше: в Турции — 25, в Мексике — 25, в Пакистане — 14 %.
В результате исследований с участием отечественных ученых определены спектры и частоты МВ-мутаций, характерные для стран Центральной и Восточной Европы, включая Россию, выявлены 33 частые мутации в гене CFTR. Наиболее распространенной мутацией является делеция 3 нуклеотидов в 10-м экзоне, приводящая к потере остатка фенилаланина в 508-м положении молекулы белка (F508del). Развитие ДНК-диагностики важно для первичной профилактики, т. е. предупреждения рождения больного MB. Эффективная дородовая ДНК-диагностика МВ осуществляется в Москве, Санкт-Петербурге, Ростове-на-Дону, Томске, Уфе. Кроме того, безусловно, ДНК.обследование помогает в дифференциальной диагностике сложных форм MB, определении характера течения болезни и, наконец, возможности новых этиопатогенетических подходов к ее лечению. Нужно отметить, что генетическое тестирование в нашей стране затруднено. Это связано с дороговизной исследования, а также доступностью его лишь немногим центрам. Кроме того, из известных 1 200 мутаций гена МВ в России определяются от 7 до 26 наиболее распространенных в регионе, и при их отсутствии нельзя исключить МВ у данного пациента.
“Золотым стандартом” прижизненной диагностики МВ во всем мире до настоящего времени остается потовый тест, разработанный L.E.Gibson и R.E.Cooke в 1959 г., позволяющий определить концентрацию хлора и натрия в потовой жидкости. У большинства здоровых детей концентрации натрия и хлора в поте не превышают 40 ммоль / л, а нередко не достигают и 20 ммоль / л. В случае пограничных значений (40–60 ммоль / л) требуется повторное проведение потовой пробы. Диагностическими считаются значения, превышающие 60 ммоль / л, хотя у большинства детей, больных МВ, концентрация хлора оказывается > 80 ммоль / л. Стандартная методика потового теста предусматривает проведение пилокарпинового электрофореза с последующим определением концентрации электролитов в потовой жидкости. Для электрофореза используется 0,07%.ный раствор пилокарпина. С помощью слабого электрического тока (от 1,5–2 до 4–6 мА, в зависимости от размеров электродов) в течение 10 мин препарат вводится в кожу, стимулируя потовые железы. В течение 30 мин пот собирается на листок предварительно взвешенного в бюксе беззольного фильтра размером 4 x 6 см. Собранный пот взвешивается, затем определяется концентрация электролитов. Навеска пота, используемая для расчетов, должна быть не менее 100 мг. При навесках от 50 до 100 мг увеличивается вероятность получения ложноположительных результатов, поэтому потовую пробу рекомендуется повторить. Навеска пота обязательно должна быть отражена в записи результатов потового теста. При соблюдении необходимых условий данный тест позволяет получить точные результаты. Ошибки обычно связаны с такими техническими погрешностями, как недостаточная очистка кожных покровов, неаккуратность при сборе пота, транспортировке и взвешивании фильтров, определении концентрации электролитов. Для избежания ошибок и как следствие гипо. и гипердиагностики МВ потовую пробу необходимо проводить в медицинских центрах и лабораториях, в которых накоплен достаточный опыт регулярного проведения таких исследований: не менее 3–4 анализов в неделю.
Последние годы ведутся разработки аппаратов, которые позволили бы унифицировать методику, упростить и удешевить ее проведение, уменьшить количество пота, необходимое для проведения теста, время его постановки.
В середине 1980-х гг. был разработан, внедрен в практику и начал применяться в нашем центре аппарат для скринингового полуколичественного определения хлоридов пота — CF-индикатор ("Скандифарм", США), представлявший собой аппарат с 2 дисками (один из которых пропитан пилокарпином, другой — сульфатом натрия) и собственно индикатор для анализа пота. Тест основывался на изменении цвета полоски индикатора с белого на коричневый. О результате теста судили по его центральной части, где появлялось белое пятно. Отрицательным считался потовый тест, если пятно не выходило за пределы периметра индикаторной области; сомнительным — при совпадении пятна с периметром; положительным, если пятно выходило за его пределы. Измерение хлоридов пота с помощью аппарата CF-индикатор — это скрининг, полуколичественный метод. Несмотря на хорошую чувствительность, этот метод диагностики МВ не получил широкого распространения и практически не используется в РФ.
Более точными в диагностике МВ признаны экспресс.методы проведения потового теста, основанные на количественном анализе электролитов пота. Так, в Российском центре МВ наряду с классическим биохимическим методом (Gibbson, Cooke, 1959) используются экспресс-методы проведения потового теста на аппаратах системы Macroduct ("Wescor", США) и Sanasol-SM-01 ("Sanasol Meditechnika", Венгрия). Большой опыт в нашем Центре накоплен по использованию системы стимуляции и сбора пота Macroduct в комбинации с анализатором проводимости пота Sweat.Chek ("Wescor", США) являющейся, несомненно, лидером в экспресс-диагностике МВ. С 1998 г. нами проведены более 600 исследований хлоридов пота. Система Macroduct включает в себя: аппарат для ионофореза, который работает от 2 батарей по 9 Вт каждая; 2 электрода, накладываемых на предплечье; комплект пилогелевых дисков; коллекторы для сбора пота (рис. 1). Использование пилогелевых дисков в сочетании с автоматическим контролем над ионофорезом в цепи обеспечивает безопасный и эффективный электрофорез пилокарпина. За счет снижения влияния человеческого фактора система Macroduct позволяет избегать ошибок, связанных с предварительным сбором пота, выпариванием и конденсацией, что в результате дает возможность собрать чистый пот. Объем пота контролируется визуально. Время, необходимое для получения потовой жидкости в количестве достаточном для постановки потового теста, — около 30 мин. Анализатор проводимости, который в данной системе является отдельным устройством, отличается надежностью и удобством для специалиста, выполняющего тест, позволяет при навеске пота 6–10 мкл получить абсолютно точный показатель проводимости пота через несколько секунд после введения предварительно собранной потовой жидкости (рис. 2). К аппарату прилагается набор калибровочных растворов с различной концентрацией и растворов NaСl, проводимость которых эквивалентна 90 ммоль / л. Несмотря на высокую надежность, анализатор требует регулярной калибровки, по-нашему мнению, не менее 1 раза в 2 нед. Сравнительные исследования корреляции показателей системы Macroduct с методом Гибсона–Кука показали их совпадение на 80–90 %.
В отличие от классического биохимического метода Гибсона–Кука, которым определяется непосредственно концентрация ионов хлора в поте обследуемого больного, работа потового анализатора Sweat.Chek основана на измерении проводимости ионов пота, называемой "эквивалентной" концентрацией хлорида натрия. Результат измерений, получаемый в моль / л на Sweat.Chek.анализаторе, означает, что данный потовый образец имеет проводимость, эквивалентную проводимости раствора хлорида натрия с концентрацией, равной показаниям прибора. Так как проводимость определяется совокупностью всех ионов, присутствующих в потовой жидкости (калий, натрий, хлор, бикарбонат, аммоний и др.), полученный результат превышает истинную концентрацию хлоридов примерно на 15–20 ммоль / л. В связи с этим, разработчики данного анализатора предлагают рассматривать в качестве позитивных результаты > 80 ммоль / л, а показатели 60–80 ммоль / л считать пограничными. Среди всех детей, обследованных нами с помощью системы Macroduct и анализатора Sweat.Chek, 5 % составили пациенты с МВ, проводимость пота которых равнялась 60–80 ммоль / л, 2,5 % — больные МВ с проводимостью < 60 ммоль / л. Диагноз МВ у всех этих больных был верифицирован на основании совокупности данных, включая результаты классического потового теста и ДНК.диагностику. Мы полагаем, что в этих случаях можно говорить об атипичной форме МВ с пограничным и даже нормальным содержанием хлоридов в поте. Многолетняя мировая практика использования анализатора Sweat-Chek в диагностике МВ, результаты многочисленных исследований по сопоставлению данной методики с классическим методом определения концентрации хлоридов в потовой жидкости свидетельствуют о том, что измерение проводимости пота является столь же эффективным методом диагностики МВ, как и определение концентрации хлоридов [6, 7].
По принципу определения проводимости ионов работает потовый анализатор модели SM.01 ("Sanasol Meditechnika", Венгрия). В Российском центре МВ этот анализатор используется с 2002 г. Данный аппарат объединяет в себе устройство для ионофореза и анализатор. Измерение проводится в закрытой системе, используется 1 мл пота. Так же, как и анализатор Sweat-Chek, аппарат Sanasol пригоден для работы вне лаборатории. В нашем Центре на аппарате Sanasol выполнены около 60 потовых тестов.
В настоящее время в Российском центре МВ проходят клинические испытания нового для нашей страны потового анализатора Nanoduct ("Wescor", США). Эта модель анализатора позволяет получить точный результат через 10 мин, и количество пота, необходимое для постановки теста, минимально, что делает возможным проведение потовой пробы у новорожденных и детей с гипотрофией.
Сравнительная частота совпадений результатов потового теста и верифицированного диагноза МВ демонстрирует достоверность результатов, полученных экспресс-методами диагностики, и сопоставимость их с классическим биохимическим методом Гибсона–Кука (рис. 3).
Несмотря на то, что положительная потовая проба является высокоспецифичным тестом для диагностики МВ, существует ряд состояний, когда возможно получение ложноположительных и ложноотрицательных результатов (таблица).
Таблица. Состояния, при которых потовая проба может быть ложноположительной или ложноотрицательной.
В таких случаях, а также у подростков и взрослых (с возрастом отмечается повышение концентрации хлоридов, иногда до 60–70 ммоль / л, у представителей южных регионов РФ), у больных с атопическим дерматитом и другими заболеваниями кожи, при невозможности сбора даже небольших количеств потовой жидкости, требующихся для экспресс-методов, а также при получении сомнительных результатов теста (40–60 ммоль / л) показано измерение разности назальных потенциалов. Данный метод исследования является одним из наиболее чувствительных диагностических тестов. К сожалению, в нашей стране он не нашел широкого распространения и выполняется только в московском и петербургском центрах МВ, что связано с отсутствием его серийного производства.
Впервые метод измерения разности назальных потенциалов (РНП) был предложен M.R.Knowles в 1981 г. для объективной оценки эффективности генной терапии при МВ [8]. Он представляет собой измерение разности электрических потенциалов между относительным электродом в контакте с предплечьем и измеряющим электродом на поверхности слизистой дна нижнего носового хода. Такая локализация была выбрана неслучайно. Респираторный эпителий при МВ является критическим местом, где реализуются процессы нарушения ионного транспорта. За счет отсутствия или снижения ц-АМФ-зависимой секреции ионов хлора Cl– и гиперабсорбции ионов Na+ формируется трансэпителиальная разность электрических потенциалов, которая является измеряемым параметром. В связи с трудностями определения трахеобронхиальной разности назальных потенциалов местом измерения была выбрана слизистая носа, а именно, дно нижнего носового хода [9]. В данном участке фиксируется максимальная РНП, коррелирующая с высоким (до 78 %) процен. том реснитчатых клеток (M.R.Knowles et al.). К технике проведения пробы предъявляются определенные требования: 1) отсутствие ОРВИ, полипов и травм носовой полости на момент проведения исследования; 2) должен учитываться максимальный стабильно регистрируемый показатель обеих половин носа. Дети младшего возраста могут негативно реагировать на постановку подкожного катетера и продвижение электрода в полость носа, что может затруднить проведение у них данного исследования.
По-видимому, в ближайшие годы диагностика МВ в России будет базироваться на наличии хронического бронхолегочного процесса, кишечного синдрома, положительного потового теста, МВ у сибсов. При этом достаточно сочетания любых 2 из этих 4 признаков для постановки диагноза МВ. Хотя недавно разработаны новые критерии диагностики МВ, включающие 2 диагностических блока: 1) один из характерных клинических симптомов или случай МВ в семье, или положительный результат неонатального скрининга по иммунореактивному трипсину; 2) повышенная концентрация хлоридов пота или 2 идентифицированные мутации, или положительный тест по измерению разности назальных потенциалов (в пределах от –40 до –90 мВ). Диагноз считается достоверным, если присутствуют хотя бы по 1 критерию из каждого блока [10].
В силу вышеперечисленных сложностей по измерению разности электрических потенциалов и ограниченных возможностей ДНК.анализа применение новых критериев диагностики МВ в нашей стране будет ограниченным.
Источник: http://usefulnurse.ucoz.ru/publ/9-1-0-86